Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 26 сентября 2012 г. N 1328 настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к Положению о назначении и выплате
единовременного пособия детям
с ограниченными возможностями,
выпускникам образовательных учреждений

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            _____________________________________,

                            зарегистрированного(ой) по адресу:

                            г. Самара,____________________________

                            телефон:______________________________

                            e-mail:_______________________________

                            паспорт:__________N __________________

                            выдан_________________________________

                            дата выдачи:__________________________

Заявление
о предоставлении единовременного пособия

С изменениями и дополнениями от:

26 сентября 2012 г.

Прошу предоставить единовременное пособие ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"_____"_____________ 20__ г.       Подпись____________________

Я согласен(на) на предоставление необходимых сведений, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, проверку персональных данных и получение информации через соответствующие организации, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____"_____________ 20__ г.       Подпись____________________

Заявление__________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу:_________________________________________

___________________________________________________________________,

с приложением документов принято "____"_______________20___ г.

и зарегистрировано под номером_____________________________________.

(подпись специалиста, принявшего заявление)