Приложение N 2. Акт проверки департаментом охоты и рыболовства Самарской области

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Самарской области
от 9 июня 2010 г. N 224

______________________________ (место составления акта)	"_____" ____________ 20____ г. (дата составления акта)
	___________________________ (время составления акта)

Акт проверки
департаментом охоты и рыболовства Самарской области

      _____________________________________________________

      (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                             N ______

 "_____" _________ 20____ г. по адресу: __________________________

                                       (место проведения проверки)

 На  основании  распоряжения  руководителя  департамента  охоты  и

 рыболовства Самарской области _______ ___________________________

( N и дата распоряжения, фамилия, имя, отчество, должность руково-

дителя, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:  ____________________________

                                      (полное и (в случае, если

__________________________________________________________________

имеется) сокращенное наименование,в том числе фирменное

__________________________________________________________________

наименование  юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

__________________________________________________________________

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:_______________________________________

Акт составлен: ___________________________________________________

          (наименование органа государственного контроля (надзора)

__________________________________________________________________

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(заполняется

 при проведении выездной проверки): ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

(в случае, если имеется), подпись, дата, время)

__________________________________________________________________

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: _____________________________________________

                     (заполняется в случае проведения внеплановой

__________________________________________________________________

 проверки)

__________________________________________________________________

Лицо (а), проводившее (ие) проверку: _____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

(в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных

__________________________________________________________________

 лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию

__________________________________________________________________

в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

__________________________________________________________________

имена, отчества(в случае, если  имеются),  должности экспертов и

__________________________________________________________________

(или) наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: __________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

(в случае,если имеется),должность руководителя, иного должностного

__________________________________________________________________

  лица  (должностных лиц)  или  уполномоченного  представителя

__________________________________________________________________

юридического лица,  уполномоченного представителя индивидуального

__________________________________________________________________

предпринимателя, присутствовавших при проведении  мероприятий  по

__________________________________________________________________

проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований: ______________________

                                            (с указанием характера

__________________________________________________________________

 нарушений; лиц, допустивших нарушения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

выявлены  факты  невыполнения  предписаний департамента  охоты  и

рыболовства Самарской области (с  указанием  реквизитов выданных

предписаний): ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

нарушений не выявлено: ___________________________________________

__________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  государственного  контроля

(надзора),органами муниципального контроля внесена(заполняется при

 проведении выездной проверки):

_____________________________ (подпись проверяющего)	_________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводи- мых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
______________________________ (подпись проверяющего)	_________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:________________________________________________ __________________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а): __________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), __________________________________________________________________________________ должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя __________________________________________________________________________________ юридического лица, индивидуального предпринимателя,его уполномоченного __________________________________________________________________________________ представителя)
"_____"_____________ 20____ г.			_________________________________ (подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ______________________________ (подпись уполномоченного __________________________________________________________________________________ должностного лица (лиц), проводившего проверку)