Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку и условиям установления
ежемесячной денежной
выплаты молодым специалистам

                                       В министерство  сельского  хозяйства

                                       и продовольствия  Самарской  области

                                       от _________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       ____________________________________

                                       паспорт серия __________ N _________

                                       выдан ______________________________

                                       домашний адрес______________________

                                       ____________________________________

                                       телефон ____________________________

                            Заявление

    В соответствии с Законом Самарской области "О государственной поддержке

кадрового потенциала агропромышленного комплекса  Самарской  области" прошу

установить  мне  ежемесячную денежную выплату  и перечислить  ее на лицевой

счет N ____________________________________________________________________

        (наименование кредитной организации, структурного подразделения)

    по следующим реквизитам: БИК _______________________, корреспондирующий

счет ___________________________________________________________, расчетный

счет ___________________, ИНН ___________________, КПП ____________________

    "___" _____________ 200__ г.       ____________________________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы приняты

    "___" _____________ 200__ г.       ____________________________________

                                       (подпись ли

ца, принявшего документы)