Приложение. Заявление

Приложение
к порядку и условиям
предоставления единовременной денежной выплаты
молодым специалистам

В министерство сельского хозяйства и продовольствия

Самарской области

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________

паспорт серия ___________________ N ______________

выдан __________________________________________

домашний адрес _________________________________

________________________________________________

телефон ________________________________________

Заявление

     В соответствии с Законом Самарской области "О государственной

поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской

области" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату и

перечислить ее на лицевой счет

     N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации, структурного подразделения)

     по следующим реквизитам: БИК ________________, корреспондирующий

счет ___________________,

     ИНН ________________, КПП ______________

     В случае расторжения трудового договора по основаниям,

предусмотренным пунктами 1, 3-6 статьи 77 Трудового кодекса Российской

Федерации, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 1 и 2 статьи

81 Трудового кодекса Российской Федерации, обязуясь в течение трех

рабочих дней со дня увольнения представить в министерство сельского

хозяйства и продовольствия Самарской области копию приказа об увольнении

и в течение месяца возвратить в областной бюджет полученную

единовременную денежную выплату.

     "______" _________________ 200___г.

                                                   ______________________

                                                      (подпись заявителя)

     "______" _________________ 200___г.

                                                   ______________________

                                                           (подпись лица,

                                                    принявшего документы)