Приложение 4. Информация лечебно-профилактического учреждения об использовании путевок на долечивание (реабилитацию) больных, направляемых в санатории Самарской области

Приложение 4
к Порядку
направления работающих граждан
на долечивание (реабилитацию)
непосредственно после стационарного лечения
в санатории Самарской области

Информация
лечебно-профилактического учреждения
об использовании путевок на долечивание (реабилитацию)
больных, направляемых в санатории
Самарской области

Наименование лечебно-профилактического учреждения

______________________________________________________________________________

Квартал________________________________________ год___________________________

                                                                          руб.коп.

Наи- мено- вание сана- тория

Остаток на начало отчетного периода

Получено от ГУЗ СО ОСБВЛ

Выдано путевок

Остаток на конец отчетного периода

N пу- тев- ки

Пе- риод зае- зда

Ст-ть путе- вки

N на- кла дно й

N пу- тев- ки

Пе- риод зае- зда

Ст-т ь пу- тев- ки

Ф.И.О. полу- чателя

Ст-т ь пу- тев- ки

Но- зо- ло- гия

N пу- тев- ки

Ст-ть путев- ки

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

Наименование нозологии	Кол-во использованных путевок, шт.
Острый инфаркт миокарда
Операции на сердце и сосудах
Нестабильная стенокардия
Острое нарушение мозгового кровообращения
Операции по поводу язв. б-ни жел.,удал. желчного пузыря 24дня
Эндоскопические операции после удаления желч. пуз. 18дней
Операции по поводу о. панкреатита
Беременные группы риска
Сахарный диабет
Операции ортопедические, травматологические

Выписано всего больных их числа работающих, которым показано долечивание (реабилитация) в санатории _________чел.

Руководитель лечебно-профилактического учреждения _________ _____________________

                                                  (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный (старший) бухгалтер _________ _____________________

                            (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.