Приложение 2. Плановая заявка лечебно-профилактического учреждения на путевки на долечивание (реабилитацию) больных на__________год

Приложение 2
к Порядку
направления работающих граждан
на долечивание (реабилитацию)
непосредственно после стационарного лечения
в санатории Самарской области

Плановая заявка
лечебно-профилактического учреждения на путевки
на долечивание (реабилитацию) больных
на__________год

Наименование ЛПУ________________________________________________________________

Контактный телефон________________________________, факс________________________

о.инфаркт миокарда

операция на сердце и сосудах

нестаб. стенокардия

острое нарушение мозгового кровообра- щения

операция по поводу язв. б-ни жел., удал. желч. пуз. 24дня

эндоскопи- ческие операции после удаления желч. пуз. 18дней

операция по поводу о.панкреа- тита

берем. гр.риска

сахарный диабет

операции ортопедиче- ские, травматоло- гические

Ито го

1 к в .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

1 кв .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

1 кв .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

1 кв .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

1 кв .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

1 кв .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

1 кв .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

1 кв .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

1 кв .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

1 кв .

2 кв .

3 кв .

4 кв .

Руководитель

лечебно-профилактического учреждения _________ ___________________

                                     (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.