Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
при нарушении функции выделения

Представитель: _____________________________ (Ф.И.О. полностью) Паспорт серии________N_______________ выдан (кем, когда)_________________ Контактный телефон:_____________________

Директору ______________________________________ (наименование ЦСО) ______________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от____________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) ______________________________________ Проживающего(ей) по адресу: ______________________________________ (город, район, село) улица_________________________________ дом N______, корпус_________, кв.____, Контактный телефон:___________________ Паспорт серии__________N______________ выдан (кем, когда)____________________ _____________________________________, являющий(ая)ся инвалидом _______группы

Заявление

Прошу Вас поставить меня на учет для получения в безвозмездное пользование технического средства реабилитации при нарушении функции выделения: ________________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

в соответствии с индивидуальной программой реабилитации от "_"_____20__ г. N____.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством техническое средство реабилитации при нарушении функции выделения, являющееся государственной собственностью, передано мне в пользование и не подлежит передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка - инвалида) действует представитель) ________________________________________________________

(указывается документ, подтверждающий

полномочия представителя)

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня техническими средствами реабилитации при нарушении функции выделения : __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя_____________ _____________________ дата "__"___20__г.

(доверенного лица) (подпись) (расшифровка подписи)