Приложение N 2. Уведомление о постановке на учет для обеспечения техническими средствами реабилитации от "___"_______20___г. N______

Приложение N 2
к Порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
(эндопротезами, используемыми в кардиохирургии)

Бланк государственного учреждения Самарской области центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

_______________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) _______________________________________ _______________________________________ (адрес)

Уведомление о постановке на учет для обеспечения
техническими средствами реабилитации
от "___"_______20___г. N______

Уважаемый(ая) ____________________________________________________________________

(имя, отчество)

Вы поставлены на учет в __________________________________________________________

(наименование государственного учреждения)

для обеспечения техническими средствами реабилитации (далее - ТСР):

__________________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано уведомление):

индивидуальная программа реабилитации от "__" ___ 20__ г. N ________;

заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний для обеспечения ТСР от "__" ___________ 20__ г. N_____.(1)

Ваш регистрационный номер в списке учета ______ от "__" ___________ 20__ г.

Вы поставлены на учет до ________________________________________________________

(указываются сроки окончания индивидуальной программы реабилитации)

В случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации Вам необходимо её переоформить в установленном порядке и представить в _________________________________________________________________________________,

(наименование государственного учреждения)

в противном случае Вы будете сняты с учета.

Обеспечение Вас ТСР:______________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

будет осуществляться государственным учреждением здравоохранения "Самарский областной клинический кардиологический диспансер".

Справки по телефону: _______________________________

Директор учреждения ___________  _____________________ "__" ___ 20__ г.

                     (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

(1) При замене ТСР по истечении срока эксплуатации в случае, если индивидуальная программа реабилитации разработана бессрочно.