Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку
обеспечения инвалидов (ветеранов)
техническими средствами реабилитации (глазными протезами)
Бланк государственного учреждения Самарской области центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов |
____________________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) ____________________________________________
____________________________________________ (адрес) |
Уведомление о постановке на учет для обеспечения
техническими средствами реабилитации
от "___"_______20___г. N______
Уважаемый(ая) ____________________________________________________________________
(имя, отчество)
Вы поставлены на учет в __________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
для обеспечения техническими средствами реабилитации (глазными протезами) (далее - ТСР).
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду (ветерану) выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации от "____" __________ 20____ г. N __________;
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь от "____" _________20__ г. N ______;
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно - профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний для обеспечения ТСР от "__" _____20__ г. N_____.(1)
Ваш регистрационный номер в списке учета_____от "____" ___________ 20__ г.
Вы поставлены на учет до _________________________________________________________
(указываются сроки окончания индивидуальной программы реабилитации
(заключения лечебно- профилактического учреждения)
В случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации (заключения лечебно-профилактического учреждения) Вам необходимо их переоформить в установленном порядке и представить в ___________________________________________,
(наименование государственного учреждения)
в противном случае Вы будете сняты с учета.
Обеспечение Вас ТСР будет осуществляться государственным учреждением здравоохранения Самарской области "Самарская клиническая офтальмологическая больница имени Т.И.Ерошевского".
Справки по телефону: _______________________________
Директор учреждения ____________ ______________________ "___" __________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(1) При замене ТСР по истечении срока эксплуатации в случае, если индивидуальная программа реабилитации разработана бессрочно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.