Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку
обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации
(голосообразующими аппаратами,
эндопротезами (за исключением
используемых в кардиохирургии)

Представитель: __________________________________________________________ (Ф.И.О полностью) Паспорт серии__________N_____________ выдан (кем, когда)__________________ Контактный телефон:______________________

Директору _____________________________________ (наименование ЦСО) _____________________________________ (Ф.И.О. руководителя) _____________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) _____________________________________ Проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ (город, район, село) улица________________________________ дом N________, корпус______, кв._____, Контактный телефон:___________________ Паспорт серии_________N______________ выдан (кем, когда)____________________ _____________________________________, являющий(ая)ся инвалидом _____ группы

Заявление

Прошу Вас поставить меня на учет для получения в безвозмездное пользование технического средства реабилитации: ______________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

в соответствии с индивидуальной программой реабилитации от "__"____20___ г. N____.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством техническое средство реабилитации, являющееся государственной собственностью, передано мне в пользование и не подлежит передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель)__________________________________________________________

(указывается документ, подтверждающий

полномочия представителя)

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня техническими средствами реабилитации:_____________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя_____________ _______________________ дата_____________

(доверенного лица) (подпись) (расшифровка подписи)