Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
(эндопротезами, используемыми в кардиохирургии)

Представитель: _______________________________ _______________________________ (Ф.И.О. полностью) Паспорт серии_______N__________ выдан (кем, когда)____________________ Контактный телефон:_______________________

Директору ___________________________________ (наименование ЦСО) ___________________________________ (Ф.И.О. руководителя) ___________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) ___________________________________, проживающего(ей) по адресу: ___________________________________ (город, район, село) улица______________________________ дом N_____, корпус_______, кв._____, Контактный телефон:________________ Паспорт серии__________N___________ выдан (кем, когда)_________________ __________________________________, являющий(ая)ся инвалидом ___ группы

Заявление

Прошу Вас поставить меня на учет для получения в безвозмездное пользование технического средства реабилитации:_______________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

в соответствии с индивидуальной программой реабилитации от _________20___г. N____.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством техническое средство реабилитации, являющееся государственной собственностью, передано мне в пользование и не подлежит передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель) ________________________________________________________.

(указывается документ, подтверждающий

полномочия представителя)

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня техническими средствами реабилитации: ____________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя____________ _______________________ дата_____________

(доверенного лица) (подпись) (расшифровка подписи)