Приложение N 2. Уведомление о постановке на учет для обеспечения техническими средствами реабилитации от "___"_______20___г. N______

Приложение N 2
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации
(голосообразующими аппаратами,
эндопротезами (за исключением используемых в кардиохирургии)

Бланк государственного учреждения Самарской области центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

__________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) __________________________________ __________________________________ (адрес)

Уведомление о постановке на учет для обеспечения
техническими средствами реабилитации
от "___"_______20___г. N______

Уважаемый(ая) ____________________________________________________________________

(имя, отчество)

Вы поставлены на учет в __________________________________________________________

(наименование государственного учреждения)

для обеспечения техническими средствами реабилитации:_____________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано уведомление):

индивидуальная программа реабилитации от "___" ___ 20__ г. N _____;

заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний для обеспечения техническими средствами реабилитации:_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

от "____" ___________ 20__г. N_____.(1)

Ваш регистрационный номер в списке учета_____ от "____" ___________ 20__ г.

Вы поставлены на учет до _________________________________________________________

(указываются сроки окончания индивидуальной

программы реабилитации)

В случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации Вам необходимо её переоформить в установленном порядке и представить в _________________________________________________________________________________,

(наименование государственного учреждения)

в противном случае Вы будете сняты с учета.

Обеспечение Вас техническими средствами реабилитации: __________________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

будет осуществляться государственным учреждением здравоохранения "Самарская областная клиническая больница имени М.И.Калинина".

Справки по телефону: _______________________________

Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

 (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

(1) При замене ТСР по истечении срока эксплуатации в случае, если индивидуальная программа реабилитации разработана бессрочно.