Приложение N 6. Извещение о выдаче (установке) инвалиду (ветерану) технических средств реабилитации

Приложение N 6
к Порядку
обеспечения инвалидов (ветеранов)
техническими средствами реабилитации (глазными протезами)

Бланк государственного

учреждения здравоохранения

Самарской области

Директору __________________________________

(наименование учреждения)

Извещение о выдаче (установке) инвалиду (ветерану)
технических средств реабилитации

N п/п	Ф.И.О., дата рождения инвалида (ветерана)	Адрес проживания, телефон	Наименование технического средства реабилитации, штук	Дата выдачи (установки) технического средства реабилитации	Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Главный врач ___________ _______________________ "__" ______________ 20__ г.

 (подпись) (расшифровка подписи)