Приложение N 2. Уведомление о постановке на учет для получения технических средств реабилитации при нарушении функции выделения от "___"_______20___г. N___

Приложение N 2
к Порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
при нарушении функции выделения

Бланк государственного учреждения Самарской области центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

__________________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) __________________________________________ __________________________________________ (адрес)

Уведомление о постановке на учет
для получения технических средств реабилитации
при нарушении функции выделения
от "___"_______20___г. N___

Уважаемый (ая) __________________________________________________________________

(имя, отчество)

Вы поставлены на учет в _________________________________________________________

(наименование государственного учреждения)

для обеспечения техническими средствами реабилитации при нарушении функции выделения (далее - ТСР): ________________________________________________________

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано уведомление):

индивидуальная программа реабилитации от "__" ______ 20__ г. N ___;

заключение врача - специалиста медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь;

заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно - профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний для обеспечения ТСР от "____"_________ 20__ г. N___.(1)

Ваш регистрационный номер в списке учета ________ от "__" _______ 20__ г.

Вы поставлены на учет до ________________________________________________________

(указываются сроки окончания индивидуальной

программы реабилитации)

В случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации Вам необходимо ее переоформить в установленном порядке и представить в _________________________________________________________________________________,

(наименование государственного учреждения)

в противном случае Вы будете сняты с учета.

При поступлении ТСР Вы будете извещены.

Справки по телефону: _______________________________

Директор учреждения __________ _________________________ "___" ________ 20__ г.

 (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

(1) При замене ТСР по истечении срока эксплуатации в случае, если индивидуальная программа реабилитации разработана бессрочно.