Приложение N 5. Извещение от "___"_______20___г. N______)

Приложение N 5
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации
(голосообразующими аппаратами,
эндопротезами (за исключением
используемых в кардиохирургии)

Бланк государственного

учреждения здравоохранения

Самарской области

Извещение от "___"_______20___г. N______

___________________________________________________________________ уведомляет Вас

(наименование ЛПУ)

о необходимости получения технического средства реабилитации: _________________________________________________________________________________.

(наименование технического средства реабилитации)

При его получении Вам необходимо представить следующие документы: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, индивидуальную программу реабилитации.

 В случае обращения через представителя предъявляются документы, удостоверяющие его личность и полномочия.

Главный врач______________ ________________________ дата_____________

 (подпись) (расшифровка подписи)

Справки по телефону:________________