Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения инвалидов (ветеранов)
техническими средствами реабилитации (глазными протезами)

Представитель: _______________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Паспорт серии______N_______________ выдан (кем, когда)________________ Контактный телефон:___________________

Директору __________________________________________ (наименование ЦСО) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от________________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) _________________________________________, проживающего(ей) по адресу: __________________________________________ (город, район, село) улица_____________________________________ дом N_______, корпус_______, кв._________, Контактный телефон:_______________________ Паспорт серии_________N___________________ выдан (кем, когда)_________________________ _________________________________________, являющий(ая)ся инвалидом _________ группы, являющий(ая)ся ветераном __________________________________________ (указать льготную категорию)

Заявление

Прошу Вас поставить меня на учет для получения в безвозмездное пользование глазного протеза в соответствии с индивидуальной программой реабилитации от _____N_____, заключением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь от ______N_____.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством глазной(ые) протез(ы) являет(ют)ся государственной собственностью, передан(ы) мне в пользование и не подлежит(ат) передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю ____________________________________________________________

(указывается документ, подтверждающий

полномочия представителя)

(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель).

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня глазным(и) протезом(ами).

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя___________ ______________________ дата_____________

(доверенного лица) (подпись) (расшифровка подписи)