Приложение N 6. Извещение о выдаче (установке) инвалиду технических средств реабилитации

Приложение N 6
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации
(эндопротезами, используемыми в кардиохирургии)

Бланк государственного учреждения

здравоохранения Самарской области

Директору___________________________

(наименование учреждения)

Извещение о выдаче (установке) инвалиду
технических средств реабилитации

N п/п	Ф.И.О., дата рождения инвалида	Адрес проживания, телефон	Наименование технического средства реабилитации, штук	Дата выдачи (установки) технического средства реабилитации	Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Главный врач ____________  _____________________ "__" ___ 20__ г.

(подпись)   (расшифровка подписи)