Приложение N 2. Акт обследования социально - бытового положения семьи, воспитывающей детей (ребенка) с ограниченными возможностями

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении единовременной социальной
выплаты на ремонт жилых помещений, в которых
проживают семьи, воспитывающие детей
с ограниченными возможностями

Акт
обследования социально - бытового положения семьи,
воспитывающей детей (ребенка) с ограниченными
возможностями

от "___"__________20__г.                                          г. Самара

гр. _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________________.

Паспорт ___________ N ___________ выдан _________________________________________

Год рождения _________________. Ребенок с ограниченными возможностями ___________

________________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________________

Паспорт ___________ N ___________ выдан _________________________________________

или свидетельство о рождении серия ___________ N ___________

Год рождения _____________

Собственник (наниматель) жилого помещения _______________________________________

_________________________________________________________________________________

Состав семьи, проживающей в жилом помещении, ____________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания,  уровень благосостояния,  причина  обращения,

потребность в ремонте жилого помещения __________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________________

(нуждается или не нуждается помещение в ремонте) ________________________________

_________________________________________________________________________________

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен(а):

   _____________    ___________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)