Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на ремонт помещения

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
единовременной социальной выплаты
на ремонт жилых помещений, в которых
проживают семьи, воспитывающие детей
с ограниченными возможностями

                                                   Главе городского округа Самара

                                                   от ___________________________

                                                   _____________________________,

                                                      (фамилия, имя, отчество)

                                                   проживающего по адресу: ______

                                                   ______________________________

                                                   ______________________________

Заявление
о предоставлении социальной выплаты на ремонт помещения

   Прошу предоставить социальную выплату на ремонт ______________________________

________________________________________________________________________________.

                            (адрес жилого помещения)

   В указанном жилом помещении требуется провести следующие виды ремонтных работ:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

                          (перечень необходимых работ)

   К заявлению прилагаются  документы (1):

   1.

   2.

   3.

   4.

   "___"__________20__г.                              ________________________

                                                         (подпись заявителя)

Заявление ______________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: _________________________________________________________

                                                (адрес)

с приложением  документов  принято  "___"__________20__г.  и зарегистрировано под

номером _________________________________________________________________________

                       (подпись специалиста, принявшего заявление)

   (1) - указываются   документы   в   соответствии   с  пунктом  2.1   Положения

о предоставлении  единовременной  социальной  выплаты на ремонт  жилых помещений,

в которых проживают семьи, воспитывающие детей с ограниченными возможностями.