Приложение. Талон статистического учета

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Самарской области
от 14 июня 2011 г. N 767

Талон
статистического учета* (форма)

Клиент ______________________________________________________________

                                (ФИО)

Персональный код клиента _______________________________

ДАТА заключения договора или дополнительного соглашения	Доход (среднедушевой доход), условия оплаты	Сумма оплаты оказанных за месяц социальных услуг, всего (гарант./доп.)	Степень нуждаемости, кол-во баллов**	Перечень оказанных гарантированных услуг***	Количество оказанных гарантированных услуг, с учётом кратности, в месяц	Время, затраченное на оказание гарантированных услуг в месяц (мин)	Перечень оказанных дополнительных услуг***	Количество оказанных дополнительных услуг в месяц	Время, затраченное на оказание дополнительных услуг в месяц (мин)	Количество оказанных социальных услуг в месяц ВСЕГО	Время, затраченное на оказание социальных услуг в месяц (мин) ВСЕГО
ИТОГО:

*заполняется заведующей отделением социального обслуживания на дому и храниться у данной заведующей

** - заполняется на клиентов, степень нуждаемости которых установлена с 01.11.2009

*** указывается шифр в соответствии с перечнем услуг в действующих тарифах