Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Порядку
оформления и выдачи справок гражданам,
выразившим желание стать опекунами или
попечителями совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан,
о соответствии занимаемых ими жилых
помещений техническим правилам и нормам

Акт
обследования помещения

N ___________________                                   _________________________

                                                                  (дата)

_________________________________________________________________________________

       (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного

                    пункта и улицы, номера дома и квартиры)

   Рабочая группа, созданная ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

                      (дата, номер решения о создании)

в составе _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника (нанимателя)  помещения или  уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

                               (ф.и.о.)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

          (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

                      (адрес, принадлежность помещения)

   Краткое описание состояния жилого помещения __________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

   Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям с указанием фактических

значений показателя или описанием конкретного несоответствия ____________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

   Выводы рабочей группы по результатам обследования помещения __________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Рабочая группа

___________________________________   ___________________________________

             (подпись)                             (ф.и.о.)

___________________________________   ___________________________________

             (подпись)                             (ф.и.о.)

___________________________________   ___________________________________

             (подпись)                             (ф.и.о.)

___________________________________   ___________________________________

             (подпись)                             (ф.и.о.)

Приглашенные лица

___________________________________   ___________________________________

             (подпись)                             (ф.и.о.)