Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
оформления и выдачи справок гражданам,
выразившим желание стать опекунами или
попечителями совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан,
о соответствии занимаемых ими жилых
помещений техническим правилам и нормам

                                Заместителю  Главы городского округа -

                                главе администрации _____________________________

                                района городского округа Самара _________________

                                от ______________________________________________

                                ________________________________________________,

                                проживающего по адресу: _________________________

                                _________________________________________________

                                Паспорт _________________________________________

                                выдан ___________________________________________

                                тел. ____________________________________________

Заявление

   Прошу выдать справку о соответствии жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

техническим правилам и нормам.

   Приложение:

   1. __________________________________________________________________________;

   2. __________________________________________________________________________;

   3. __________________________________________________________________________.

"___"__________20__год                       _________________________________

                                                         (подпись)