Приложение N 2. Акт обследования социально - бытового положения семьи, воспитывающей детей (ребенка) с ограниченными возможностями

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении единовременной социальной выплаты
на ремонт жилых помещений, в которых проживают семьи,
воспитывающие детей с ограниченными возможностями

Акт
обследования социально - бытового положения семьи,
воспитывающей детей (ребенка) с ограниченными
возможностями

от "___"_____________20__г.                                              г. Самара

гр.______________________________________________________________________________,

проживающий по адресу:____________________________________________________________

Паспорт ________N_____________ выдан______________________________________________

Год рождения ____________.

Сумма доходов всех членов семьи _________________________________________________,

Ребенок с ограниченными возможностями ___________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________________.

Паспорт ________N_____________ выдан_____________________________________

или свидетельство о рождении серии _______N_________ Год рождения________________

Собственник (наниматель) жилого помещения_________________________________________

_________________________________________________________________________________.

Состав семьи, проживающей в жилом помещении_______________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

Жилищно-бытовые  условия проживания,  уровень  благосостояния,  причина обращения,

потребность в ремонте жилого помещения___________________________________________.

Заключение  ______________________________________________________________________

(нуждается или не нуждается помещение в ремонте) _________________________________

__________________________________________________________________________________

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен(а):

_____________    _______________________

_____________    _______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)