Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на ремонт помещения

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении единовременной социальной выплаты
на ремонт жилых помещений, в которых проживают семьи,
воспитывающие детей с ограниченными возможностями

                                                    Главе городского округа Самара

                                    от___________________________________________,

                                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего по адресу:_______________________

                                                                           (адрес)

Заявление
о предоставлении социальной выплаты
на ремонт помещения

  Прошу предоставить социальную выплату на ремонт_________________________________

_________________________________________________________________________________.

                           (адрес жилого помещения)

  В указанном жилом помещении требуется провести следующие виды ремонтных работ:__

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

                          (перечень необходимых работ)

  К заявлению прилагаются  документы (1):

  1.

  2.

  3.

  4.

"___"__________20___г.                                    _____________________

                                                           (подпись заявителя)

  Заявление_____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

  проживающего по адресу:_______________________________________________________,

                                                (адрес)

  с приложением документов принято "____"__________20___г. и зарегистрировано под

номером_________________________________________________________________________.

(подпись специалиста, принявшего заявление)

(1) - указываются документы в соответствии с пунктом 2.1 Положения о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт жилых помещений, в которых проживают семьи, воспитывающие детей с ограниченными возможностями.