Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 19 августа 2013 г. N 940

Приложение N 1
к Порядку выдачи разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории городского округа Самара

                                          В Администрацию городского

                                                       округа Самара

                                        от _________________________

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                  от ________________ N __________

____________________________________________________________________

     (владелец рекламной конструкции: фамилия, имя, отчество -

      для физического лица, полное наименование организации -

                    для юридического лица)

в лице ____________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

действующего на основании

___________________________________________________________________,

               (документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, данные о которой приведены в Общих сведениях о рекламной конструкции согласно приложению к заявлению.

ИНН:

Банковские реквизиты юридического лица (в случае обращения юридического лица):

Паспортные данные физического лица (в случае обращения физического лица):

Местонахождение (место проживания):

Контактный телефон:

Перечень прилагаемых документов (с указанием их реквизитов, количества листов в документе):

                              (Подпись)

                       (Расшифровка подписи)

М.П.

Я даю согласие Администрации городского округа Самара на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться Администрацией городского округа Самара третьим лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

Дата "____" _____ 201__ года

_______________                      _______________________________

(Подпись)                                  (Расшифровка подписи)