Приложение N 3. Анкета кандидата, претендующего для включения в резерв управленческих кадров городского округа Самара

Приложение N 3
к Порядку формирования резерва
управленческих кадров
городского округа Самара

Анкета кандидата, претендующего для включения в резерв управленческих кадров городского округа Самара

Место для фотографии

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: _______________________________________________

                 (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и

                                     по какой причине)

____________________________________________________________________

3. Гражданство: ____________________________________________________

    (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете

                     гражданство другого государства - укажите)

____________________________________________________________________

4. Паспорт или документ, его заменяющий:

____________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

5. Дата рождения:
	число		месяц		год

6. Место рождения: _________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

Индекс: ____________________________________________________________

область ________________________________ район _____________________

населенный пункт улица _____________________________________________

                                 (город, село, поселок и др.)

улица _________________________ дом ______ корп. ____ квартира _____

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый;

e-mail): ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Семейное женат положение: (замужем)

холост (не замужем)

вдовец (вдова)

разведен (разведена)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и

замещаемая должность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Наличие детей:

да

нет

Если "да", укажите:

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения

11. Национальность:

____________________________________________________________________

(не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: _________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации: __________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Названия конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

__________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало _____________ (месяц, год) окончание _____________ (месяц, год)	начало _____________ (месяц, год) окончание _____________ (месяц, год)	начало _____________ (месяц, год) окончание _____________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля образования
Если есть: ученое звание __________________________________________________________________ ученая степень __________________________________________________________________ научные труды (сколько и в каких областях) _______________________ __________________________________________________________________ изобретения (сколько и в каких областях) _________________________ __________________________________________________________________

* Код профиля образования:

1 - технический, технологический         5 - гуманитарный

2 - экономический                        6 - естественно-научный

3 - юридический                          7 - военный

4 - управленческий

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало _____________ (месяц, год) окончание _____________ (месяц, год)	начало _____________ (месяц, год) окончание _____________ (месяц, год)	начало _____________ (месяц, год) окончание _____________ (месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: ________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

_________________________________________________ с _____________ г.

18.2. Количество подчиненных: _____________________________ человек.

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все

места Вашей работы в прошлом):

(начиная с первого места работы)

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации, учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)
1	2	3	4	5	6	7

Стаж работы, лет:

общий
управленческий
государственной службы
муниципальной службы

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг,

воинское звание, специальное звание: _______________________________

____________________________________________________________________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что: _____________________________

____________________________________________________________________

22. Допуск к государственной тайне, оформленный на период работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется): _____________

____________________________________________________________________

23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные

виды поощрений: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в

определенной сфере):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

25. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества

претендента:

Ф.И.О.	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и

работоспособность:

положительно	отрицательно

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы

время):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может повлечь отказ на включение в резерв управленческих кадров

городского округа Самара

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г. Личная подпись __________