Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 25 сентября 2012 г. N 1311 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
единовременного пособия при рождении
близнецов (двух и более детей)

(с изменениями от 25 сентября 2012 г.)

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            ________________________________________

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                            г. Самара, _____________________________

                            ________________________________________

                            телефон: _______________________________

                            e-mai: _________________________________

                            Паспорт: ____________ N ________________

                            выдан __________________________________

                            ________________________________________

                            дата выдачи: ___________________________

Заявление
о предоставлении единовременного пособия

Прошу предоставить единовременное пособие __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.            Подпись __________________

Я согласен(на) на обработку моих персональных данных, а также на

обработку персональных данных моих детей, в отношении которых мной

представлены документы, действия (операции) с персональными данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"___" _______________ 20___ г.            Подпись __________________