Приложение.

Приложение
к Порядку
составления и утверждения отчета
о результатах деятельности муниципального учреждения
и об использовании закрепленного за ним муниципального
имущества городского округа Самара

                    СОГЛАСНО                                        УТВЕРЖДАЮ

   (орган, осуществляющий функции и полномочия                    (руководитель

учредителя и главного распорядителя/председателя                    учреждения)

             Наблюдательного совета)

_________   _____________________                _________   _____________________

(подпись)   (расшифровка подписи)                (подпись)   (расшифровка подписи)

   "___"__________20___г.                           "___"__________20___г.

Отчет
о результатах деятельности муниципального учреждения
и об использовании закрепленного за ним муниципального
имущества городского округа Самара
за 20___ год

                                                                         КОДЫ

                                                                   /-------------\

                                                          Форма по |             |

                                                                   |-------------|

         "___"___________20___г.                              Дата |             |

                                                                   |-------------|

                                                                   |             |

                                                                   |-------------|

                                                                   |             |

                                                                   |-------------|

                                                           по ОКПО |             |

                                                                   |-------------|

Наименование учреждения                                            |             |

                                                                   |-------------|

ИНН/Кпп                                                            |             |

                                                                   |-------------|

Единица измерения: руб.                                            |             |

                                                                   |-------------|

                                                                   |             |

                                                                   |-------------|

                                                           по ОКЕИ |             |

Наименование органа, осуществляющего                               |-------------|

функции и полномочия учредителя                                    |             |

                                                                   \-------------/

Адрес фактического местонахождения учреждения

I. Общие сведения об учреждении

1. Виды деятельности

2. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе

3. Перечень разрешительных документов

4. Количество штатных единиц

5. Среднегодовая численность работников

6. Количество вакансий на начало и конец отчетного периода

7. Средняя заработная плата работников в разрезе источников финансирования

8. Средняя заработная плата руководителя в разрезе источников финансирования

II. Результат деятельности учреждения

Наименование показателя	Предыдущий год	Отчетный год	(гр.3/гр. 2) х 100, %
1	2	3	4
1. Балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов
2. Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей
3. Дебиторская задолженность, всего
из нее:
3.1. Дебиторская задолженность по доходам, полученным за счет средств бюджета городского округа Самара
3.2. Дебиторская задолженность по выданным авансам, полученным за счет средств бюджета городского округа Самара, всего
в том числе:
3.2.1. по выданным авансам на услуги связи
3.2.2. по выданным авансам на транспортные услуги
3.2.3. по выданным авансам на коммунальные услуги
3.2.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества
3.2.5. по выданным авансам на прочие услуги
3.2.6. по выданным авансам на приобретение основных средств
3.2.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов
3.2.8. по выданным авансам на приобретение непроизведенных активов
3.2.9. по выданным авансам на приобретение материальных запасов
3.2.10. по выданным авансам на прочие расходы
3.3. Дебиторская задолженность по выданным авансам за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего
в том числе:
3.3.1. по выданным авансам на услуги связи
3.3.2. по выданным авансам на транспортные услуги
3.3.3. по выданным авансам на коммунальные услуги
3.3.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества
3.3.5. по выданным авансам на прочие услуги
3.3.6. по выданным авансам на приобретение основных средств
3.3.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов
3.3.8. по выданным авансам на приобретение непроизведенных активов
3.3.9. по выданным авансам на приобретение материальных запасов
3.3.10. по выданным авансам на прочие расходы
4. Кредиторская задолженность, всего
из нее:
4.1. Просроченная кредиторская задолженность
4.2. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет средств бюджета городского округа Самара, всего
в том числе:
4.2.1. по начислениям на выплаты по оплате труда
4.2.2. по оплате услуг связи
4.2.3. по оплате транспортных услуг
4.2.4. по оплате коммунальных услуг
4.2.5. по оплате услуг по содержанию имущества
4.2.6. по оплате прочих услуг
4.2.7. по приобретению основных средств
4.2.8. по приобретению нематериальных активов
4.2.9. по приобретению непроизведенных активов
4.2.10. по приобретению материальных запасов
4.2.11. по оплате прочих расходов
4.2.12. по платежам в бюджет
4.2.13. по прочим расчетам с кредиторами
4.3. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего
в том числе:
4.3.1. по начислениям на выплаты по оплате труда
4.3.2. по оплате услуг связи
4.3.3. по оплате транспортных услуг
4.3.4. по оплате коммунальных услуг
4.3.5. по оплате услуг по содержанию имущества
4.3.6. по оплате прочих услуг
4.3.7. по приобретению основных средств
4.3.8. по приобретению нематериальных активов
4.3.9. по приобретению непроизведенных активов
4.3.10. по приобретению материальных запасов
4.3.11. по оплате прочих расходов
4.3.12. по платежам в бюджет
4.3.13. по прочим расчетам с кредиторами
5. Доходы, полученные учреждением от оказания платных услуг
6. Цены на платные услуги, оказываемые потребителям
7. Исполнение муниципального задания
8. Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами учреждения (в том числе платными для потребителей)
9. Количество жалоб потребителей
10. Кассовые и плановые поступления (с учетом возвратов), всего 1)
в том числе:
10.1. Субсидии на выполнение муниципального задания
10.2. Целевые субсидии
10.3. Бюджетные инвестиции
10.4. Поступления от оказания учреждением услуг (выполнения работ) , предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, всего
в том числе:
Услуга N 1
Услуга N 2
10.5. Поступления от иной приносящей доход деятельности, всего
в том числе:
10.6. Поступления от реализации ценных бумаг
11. Кассовые и плановые выплаты (с учетом восстановленных кассовых выплат), всего 1)
в том числе:
11.1. Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего
из них:
Заработная плата
Прочие выплаты
Начисления на выплаты по оплате труда
11.2. Оплата работ, услуг, всего
из них:
Услуги связи
Транспортные услуги
Коммунальные услуги
Арендная плата за пользование имуществом
Работы, услуги по содержанию имущества
Прочие работы, услуги
11.3. Безвозмездные перечисления организациям, всего
из них:
Безвозмездные перечисления государственным и муниципальным организациям
11.4. Социальное обеспечение, всего
из них:
Пособия по социальной помощи населению
Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями сектора государственного управления
Прочие расходы
11.5. Поступление нефинансовых активов, всего
из них:
Увеличение стоимости основных средств
Увеличение стоимости нематериальных активов
Увеличение стоимости непроизводственных активов
Увеличение стоимости материальных запасов
11.6. Поступление финансовых активов, всего
из них:
Увеличение стоимости ценных бумаг, кроме акций и иных форм участия в капитале
Увеличение стоимости акций и иных форм участия в капитале
Справочно:
Объем публичных обязательств, всего
12. Кассовое исполнение бюджетной сметы 2)
13. Доведенные лимиты бюджетных обязательств 2)

III. Об использовании имущества, закрепленного за учреждением

Наименование показателя	На начало отчетного года	На конец отчетного года	(гр.3/гр. 2) х 100, %
1	2	3	4
Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления
Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду
Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления
Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду
Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления
Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду
Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления
Объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления
Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных учреждению на указанные цели 1)
Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности 1)
Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления 1)

1) - заполняется только бюджетным и автономным учреждением

2) - заполняется только казенным учреждением

О вкладах учреждения в уставные фонды других юридических лиц

Наименование показателя	Отчетный год
1	2
Наименование юридического лица, участником (учредителем) которого является учреждение
Величина доли (вклада) учреждения в уставном капитале юридического лица, участником (учредителем) которого оно является
Величина дохода, полученного учреждением в отчетном периоде от юридического лица, участником (учредителем) которого оно является

Заместитель руководителя учреждения

по финансово-экономическим вопросам       ___________   _______________________

                                           (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер учреждения              ___________   _______________________

                                           (подпись)     (расшифровка подписи)

Исполнитель                               ___________   _______________________

                                           (подпись)     (расшифровка подписи)

тел. ______________

"____"_______________ 20___г.