Приложение 5. Распоряжение о назначении компенсации

Приложение 5
к Административному регламенту
министерства здравоохранения и социального развития
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной компенсации
за вред здоровью гражданам из подразделений особого риска"

Распоряжение
о назначении компенсации

                 ______________________________________________

                     (наименование  уполномоченного органа)

                                                                 Дата ____________

Назначить ________________________________________________________________________

                                 (ФИО получателя)

          ________________________________________________________________________

                                   (вид выплаты)

Категория получателя _____________________________________________________________

Размер оплаты ____________________________________________________________________

Срок оплаты ______________________________________________________________________

Способ выплаты ___________________________________________________________________

Лицевой счет N _____________________

Расчет произвел ___________________________________________ (Фамилия, инициалы)

                              (Подпись)

Расчет проверил ___________________________________________ (Фамилия, инициалы)

                              (Подпись)

Руководитель

уполномоченного органа ____________________________________ (Фамилия, инициалы)

                                  (Подпись)

МП