Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения и социального развития
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежегодной компенсации за вред здоровью
гражданам из подразделений особого риска"

                                             Руководителю (уполномоченного органа)

                                             ______________________________ района

                                                                            города

                                             от __________________________________

                                                    (фамилия, имя, отчество)

                                             _____________________________________

                                                     (категория получателя)

                                             зарегистрированного(ой) по адресу:

                                             _____________________________________

                                             паспорт: серия _______ N ____________

                                             выдан _______________________________

                                             телефон _____________________________

Заявление

В  соответствии  с  постановлением    Верховного   Совета   Российской   Федерации

от  27.12.1991  N 2123-1  "О распространении действия  Закона РСФСР  "О социальной

защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации   вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска" прошу предоставить

__________________________________________________________________________________

                             (наименование выплаты)

Выплату  прошу произвести:   через кредитное учреждение ___________ на счет N:

или по месту жительства через отделение почтовой связи N _________________________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю: ___________________________ Правильность сообщаемых сведений

подтверждаю.

 Подпись ______________________               Дата _______________________

Заявление и документы приняты ________________________20___г.

и зарегистрированы N __________ в журнале регистрации ___________

  _________________________ (фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)