Приложение 5. Распоряжение о назначении компенсации

Приложение 5
к Административному регламенту
министерства здравоохранения и социального развития
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежегодной компенсации за вред здоровью
гражданам из подразделений особого риска"

Распоряжение
о назначении компенсации

                 ______________________________________________

                     (наименование уполномоченного органа)

                                                              Дата _______________

Назначить ________________________________________________________________________

                                   (ФИО  получателя)

          ________________________________________________________________________

                                     (вид выплаты)

Категория получателя _____________________________________________________________

Размер оплаты ____________________________________________________________________

Срок оплаты ______________________________________________________________________

Способ выплаты ___________________________________________________________________

Лицевой счет N _____________________

Расчет произвел     _________________________________________ (Фамилия, инициалы)

                                   (Подпись)

Расчет проверил     _________________________________________ (Фамилия, инициалы)

                                   (Подпись)

Руководитель

уполномоченного органа ______________________________________ (Фамилия, инициалы)

                                   (Подпись)

МП