Приложение 5. Распоряжение о назначении компенсации

Приложение 5
к Административному регламенту
министерства здравоохранения и социального развития
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации семьям,
потерявшим кормильца из числа граждан
из подразделений особого риска"

Распоряжение
о назначении компенсации

                 ______________________________________________

                    (наименование  уполномоченного органа)

                                                                 Дата ____________

Назначить ________________________________________________________________________

                                  (ФИО  получателя)

          ________________________________________________________________________

                                    (вид выплаты)

Категория получателя _____________________________________________________________

Адрес получателя _________________________________________________________________

Размер выплаты ___________________________________________________________________

Период выплаты ___________________________________________________________________

Способ выплаты ___________________________________________________________________

Лицевой счет N _____________________________

Реквизиты кредитной организации __________________________________________________

Расчет произвел _________________________________________ (Фамилия, инициалы)

                              (Подпись)

Расчет проверил _________________________________________ (Фамилия, инициалы)

                              (Подпись)

Руководитель

уполномоченного органа __________________________________ (Фамилия, инициалы)

                              (Подпись)

МП