Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 20 января 2017 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке предоставления единовременного пособия
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
находящимся под опекой (попечительством), в приемных семьях,
и лицам из их числа - учащимся 11 классов образовательных
учреждений среднего (полного) общего образования
(с изменениями от 11 января 2016 г., 20 января 2017 г.)

                                             первому заместителю главы

                                             городского округа Самара

                                             от ___________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество)

                                             _____________________________________,

                                                         (дата рождения)

                                             проживающего по адресу: ______________

                                             ______________________________________

Заявление
о предоставлении единовременного пособия

Прошу предоставить единовременное пособие _________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

   К заявлению прилагаются  документы:

   1.

   2.

   3.

   4.

   5.

"___"__________20___г.                                  _______________________

                                                          (подпись заявителя)

Заявление ________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: __________________________________________________________,

                                                 (адрес)

с приложением  документов  принято  "____"_________20__г.  и  зарегистрировано  под

номером __________________________________________________________________________.

                    (подпись специалиста, принявшего заявление)