Приложение N 1.

Приложение N 1
к постановлению
Мэрии городского округа Тольятти
от 8 апреля 2010 г. N 849-п/1

Администрация района (территориальный орган)
мэрии городского округа Тольятти

    Корешок-разрешение N _____ на производство земляных работ

    с         г. по           г.                          ______________ г.

    _______________________________________________________________________

          наименование организации, организационно-правовая форма

    _______________________________________________________________________

              ФИО лица, ответственного за производство работ

    разрешается  производство  земляных работ с условием соблюдения Порядка

производства  земляных работ, утвержденного постановлением мэрии городского

округа Тольятти от 03.06.2009 г. N 1275-п/1.

Вид работ: ___________________________________________________________

Координаты места: ____________________________________________________

Срок производства земляных работ: ____________________________________

Срок выполнения работ по восстановлению нарушенного и/или проектного

благоустройства: __________________________________________________________

Я (Ф.И.О.) ___________________________________________________________

обязуюсь соблюдать Порядок производства земляных работ, утвержденный

постановлением мэрии городского округа Тольятти от 03.06.2009 г. N 1275-п/1,

установленные разрешением сроки; подтверждаю, что объект полностью обеспечен

необходимыми материалами, рабочей силой, механизмами и типовым ограждением.

Восстановленное благоустройство по окончании работ обязуюсь сдать по акту,

уполномоченному должностному лицу администрации района.

За невыполнение обязательств по настоящему разрешению несу ответственность

в установленном законом порядке.

Адрес организации, телефон ответственного за производство земляных работ

Заказчик: ____________________________________________________________

Подрядчик: ___________________________________________________________

Подпись лица, ответственного за производство работ: __________

------------------------------- линия отрыва-------------------------------

Администрация района (территориальный орган) мэрии городского округа Тольятти

    Разрешение N ____ на производство земляных работ

    с          г. по           г.                         ______________ г.

    _______________________________________________________________________

         наименование организации, организационно-правовая форма

    _______________________________________________________________________

              ФИО лица, ответственного за производство работ

    разрешается  производство  земляных работ с условием соблюдения Порядка

производства  земляных работ, утвержденного постановлением мэрии городского

округа Тольятти от 03.06.2009 г. N 1275-п/1.

Вид работ: ___________________________________________________________

Координаты места: ____________________________________________________

Срок производства земляных работ: ____________________________________

Срок выполнения работ по восстановлению нарушенного и/или проектного

благоустройства:

    _______________________________________________________________________

            Подпись лица, уполномоченного на выдачу разрешения