Приложение 1

Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
и социального развития
Самарской области
от 27 августа 2010 г. N 1742

"Приложение 1

к Порядку назначения и выплаты

социальной помощи малоимущим семьям

и малоимущим одиноко проживающим

гражданам Самарской области

Утверждаю

Руководитель государственного

учреждения Самарской области

"Центр социального обслуживания граждан

пожилого возраста и инвалидов городского округа

(муниципального района)

__________________________________"

_____________ 20__г.

Программа
социальной адаптации

Государственное  учреждение  Самарской  области  "Центр  социального обслуживания

граждан пожилого возраста и инвалидов ___________________________________________

Гражданин _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., адрес места жительства либо пребывания)

   Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

   План мероприятий по социальной адаптации

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Обоснование  необходимости включения  каждого мероприятия, указанного в программе

социальной адаптации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости ____________________________________________________

- с органом здравоохранения _____________________________________________________

- с органом образования _________________________________________________________

- другими учреждениями (лицами) _________________________________________________

Виды предоставляемых услуг (психологическая помощь, обучение в школе реабилитации

и ухода,  оказание  содействия в оформлении  индивидуальной  программы социальной

адаптации, медицинская помощь, юридическая помощь, образовательные услуги и т.д.):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Среднедушевой доход заявителя (семьи заявителя) _________________________________

Сумма денежной выплаты по социальному контракту _________________________________

Периодичность денежной выплаты по социальному контракту _________________________

Смета  затрат на приобретение необходимых товаров, услуг, оборудования, домашнего

скота,  птицы,   оказание  иных  видов  помощи  в  соответствии  с  мероприятиями

программы социальной адаптации

Наименование видов товаров, услуг, оборудования, домашнего скота, птицы, иных видов помощи в соответствии с мероприятиями программы социальной адаптации	Сумма, рублей
Итого:

Прогноз увеличения ежемесячного среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего

гражданина) за счёт реализации мероприятий программы ____________________________

_________________________________________________________________________________

Предполагаемый срок действия социального контракта ______________________________

Протокол  межведомственной  комиссии  по  назначению  социальной  помощи  в  виде

денежных  выплат и социальных  услуг по социальному  контракту  при  министерстве

здравоохранения и социального развития Самарской области (номер протокола,  дата,

принятое  решение по итогам рассмотрения  заявления) ____________________________

Дата заключения социального контракта ___________________________________________

Дата окончания действия социального контракта ___________________________________

Подпись специалиста: __________________________ Дата ____________________________

Подпись заявителя _____________________________ Дата ____________________________

Заключение  специалиста  по итогам  проведенных  мероприятий программы социальной

адаптации _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подпись специалиста: __________________________ Дата ___________________________"