Приложение N 6. Подписной лист

Приложение N 6
к Закону
Самарской области
"О выборах депутатов
представительного органа
муниципального образования"

Подписной лист

                             Выборы депутатов

         ________________________________________________________

                  (наименование представительного органа

         ________________________________________________________

                       муниципального образования)

            (список кандидатов заверен избирательной комиссией

            __________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

                      "____" __________ ______ года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты ________________________________________________________________

                       (наименование представительного органа

                             муниципального образования)

по  единому избирательному округу, в состав которого включены:

    1. __________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившийся _____________________________________________________________,

                      (день, месяц, год рождения)

работающий _____________________________________________________________,

                 (должность и место работы или род занятий)

проживающий ____________________________________________________________.

                              (место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наличие у кандидата (кандидатов) неснятой или непогашенной  судимости  с

указанием номера номеров) и наименования (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был осужден кандидат (были осуждены кандидаты), а также  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства,  если  кандидат  был  осужден  (кандидаты  были

осуждены) в соответствии с указанными законодательными актами за  деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации, с указанием наименования этого закона)

Примечание. В подписном листе должны быть указаны фамилии, имена, отчества первых трех кандидатов, включенных в список кандидатов.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи

        Подписной лист заверяю:__________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер

_________________________________________________________________________

    и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа с указанием

_________________________________________________________________________

               наименования или кода, выдавшего его органа)

                                     _____________________________

                                     (подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный  представитель   избирательного    объединения:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                                      ____________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)