Приложение N 2. Типовая форма заявления

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей
в каникулярное время на базе муниципального
автономного учреждения городского округа
Самара "Детский оздоровительный
лагерь "Волжский Артек"

Типовая форма заявления

                                 В _________________________________

                                 ___________________________________

                                              (от Ф.И.О.)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                       (проживающего по адресу)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                  (телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выделить путевку моему ребенку _______________________________

                                         (Ф.И.О., дата рождения)

___________________________________________________________________,

свидетельство о рождении (паспортные данные) ребенка:

серия ______________ N _____________, кем и когда выдан ____________

___________________________________________________________________,

зарегистрированному по адресу: _____________________________________

                                (полный адрес регистрации ребенка)

___________________________________________________________________,

проживающему по адресу: ___________________________________________,

                              (полный адрес, телефон контакта)

___________________________________________________________________,

в оздоровительное учреждение на ____________________________________

                                        (месяц, год)

___________________________________________________________________.

                   (при желании - название ДОЛ)

Необходимые документы прилагаю.

Я, ________________________________________________________________,

согласен(на) на предоставление необходимых сведений, содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах, проверку

персональных данных и получение информации через соответствующие

организации, действия (операции) с персональными данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

"______" _________________ 20 г.         ___________________________

                                                  (подпись)