Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Положению
"О правотворческой инициативе граждан
в городском округе Тольятти"

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    следующее    предложение

инициативной группы (N рег. ____________ от _____________) _____________

_________________________________________________________________________

                (формулировка правотворческой инициативы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

         место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

                 его документа лица, собиравшего подписи)

                    ____________________

                      (Подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________

                                                        (фамилия,

_________________________________________________________________________

         имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

           или заменяющего его документа уполномоченного лица)

                    ____________________

                      (Подпись и дата)