Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения и
социального развития
Самарской области
от 7 июня 2010 г. N 1216

"Приложение N 4

к Приказу

министерства здравоохранения и

социального развития Самарской области

от 22 февраля 2007 г. N 62

Полное название

учреждения здравоохранения

адрес, телефон (штамп)

Врачебное свидетельство серия 36 В N

о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства, членов

его семьи

                            (нужное подчеркнуть)

для получения разрешения на  временное  проживание,  вида  на  жительство,

разрешения на работу

                            (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________

___________________________________________________________________________

Прибывший(ая) из __________________________________________________________

                   (Страна постоянного или преимущественного проживания)

Планируемый период пребывания в Российской Федерации ______________________

Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

осмотрен(а) врачом-дерматовенерологом _____________________________________

                                          (Фамилия, инициалы врача)

Заключение:   на   момент   осмотра   проявлений   сифилиса,    хламидийной

лимфогранулемы, шанкроида, лепры не выявлено.

Результаты лабораторного исследования крови на сифилис от "___" ___________

20__ г. N __

________________________________ __________________________________________

(Метод исследования, результат)  (Фамилия, инициалы врача, провод. исслед.)

Результаты лабораторного исследования на шанкроид, хламидийную лимфогранулему,

                        (нужное подчеркнуть)

лепру от "___" __________ 20__ г. N _______________________________________

                                         (Метод исследования, результат)

_____________________________ _____________________________________________

                               (Фамилия, инициалы врача, провод. исслед.)

"___" _____________ 20__ г.  _________________________________________________

(Дата проведения осмотра)    (Подпись и личная печать врача дермато-венеролога)

Подпись главного врача ______________________________

Печать учреждения,

здравоохранения

    Примечание:

    1.   Свидетельство   действительно   в  течение  трех  месяцев  со  дня

проведения осмотра;

    2.  Если исследования на шанкроид, хламидийную лимфогранулему, лепру не

проводились, графы не заполняются.".