Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения и
социального развития
Самарской области
от 7 июня 2010 г. N 1216

"Приложение N 2

к Приказу

министерства здравоохранения и

социального развития Самарской области

от 22 февраля 2007 г. N 62

Полное название

учреждения здравоохранения,

адрес, телефон (штамп)

Сертификат/ Сertificate серия 36 N ___
"___"_________ 20__ г.
об отсутствии ВИЧ-инфекции/of absence of HIV-infection

Я(I) __________________________________, (________________________________).

        Фамилия, инициалы врача            Surname, initial of the doctor

настоящим подтверждаю, что

___________________________________________________________________________

                      Фамилия, имя, отчество пациента

(hereby confirm, that) ____________________________________________________

                         Surname, name, patronymic of the patient

Число, месяц, год рождения (Day, month, year of birth) ____________________

Номер паспорта или документа,  его заменяющего  (Number of the passport or

another document) _________________________________________________________

Категория  гражданина  -  иностранный  гражданин,   лицо  без  гражданства,

член его семьи.

                            Нужное подчеркнуть

(Category of citizen - foreign citizen, stateless person, member of his family)

                                 Underline

Прибывший(ая) из __________________________________________________________

                    Страна постоянного или преимущественного проживания

(Came from ________________________________________________________________

                   Country of permanent or mainly residence

Планируемый период пребывания в Российской Федерации _______________________

(Planned period of stay in the Russian Federation _________________________

Был(а) проверен(а) (was tested) ____________________ ______________________