Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N2
к решению
Думы городского округа Тольятти
от 20 октября 2010 N 390

Приложение N2
к Положению
о публичных слушаниях
в городском округе Тольятти

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения публичных слушаний в городском округе Тольятти с формулировкой вопроса:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или иного заменяющего его документа	Личная подпись гражданина, поддержавшего инициативу проведения публичных слушаний	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

  паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

                                              _______________________

                                                 (подпись и дата)