Приложение N 2. Акт

Приложение N 2
к Положению о ПТК для структурных
подразделений мэрии, муниципальных учреждений
и муниципальных предприятий г.о. Тольятти

"Утверждаю"

Руководитель организации

__________________________

"___" ______________ 200__

Акт
________________________________________________________
пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара

_______________________________________________________________________

                (наименование проверяемого объекта)

Комиссия в составе:

Председатель ПТК - ____________________________________________________

(должность, ф.и.о.)

Члены ПТК: ____________________________________________________________

                            (должность, ф.и.о.)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

составили настоящий Акт по результатам проверки причины пожара,

происшедшего "__" __________ 200_ г. в ________________________________

______________________________________________________________________,

по адресу: ____________________________________________________________

Проверкой установлено: пожар произошел ________________________________

_______________________________________________________________________

  (дается полная характеристика объекта пожара: этажность, материал

_______________________________________________________________________

    стен, перекрытий, наличие чердака и подвала; электро-, водо-

_______________________________________________________________________

         и теплоснабжение, телефонная сеть, лифт и пр.

_______________________________________________________________________

Расположение очага пожара, наличие в месте наибольших огневых

_______________________________________________________________________

повреждений электроприборов, приборов отопления и наличие

_______________________________________________________________________

протечек. Заключения специалистов по возможным источникам

_______________________________________________________________________

зажигания. Пути распространения огня и характерные огневые

_______________________________________________________________________

повреждения конструкций, оборудования, мебели, вещей.

Количество уничтоженных (поврежденных) огнем комнат и площадей.

_______________________________________________________________________

   Предполагаемый ущерб - прямой и косвенный. Комиссия считает, что

_______________________________________________________________________

наиболее вероятной причиной пожара стало:

_______________________________________________________________________

      (внесение открытого источника зажигания; аварийная работа

_______________________________________________________________________

                   электропроводки и т.п.)

Виновным в возникновении пожара является _____________________________,

нарушивший требования ППБ 01-03 (Инструкции о мерах пожарной

безопасности, принятой в организации) _________________________________

                                  (указать конкретные пункты нарушений)

_______________________________________________________________________

В целях предупреждения подобных случаев пожаров комиссия предлагает:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Председатель ПТК: _____________________________________________________

(подпись)

Члены ПТК: ____________________________________________________________

(подпись)

_______________________________________________________________________