Приложение N 3. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение N 3
к Инструкции о мерах ПБ для структурных
подразделений мэрии, муниципальных учреждений
и муниципальных предприятий г.о. Тольятти

Подразделение, организация ____                    Утверждаю

_______________________________         _____________________________

                                               должность, Ф.И.О.

_______________________________         _____________________________

                                        "___" ______________ 200__ г.

Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) _____________________________________________________

                     должность руководителя работ, Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ ______________________________________________

                                    содержание работ

3. Место проведения работ ___________________________________________

4. Состав бригады исполнителей (при большом числе бригады ее состав

приводится в прилагаемом списке)

N п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация, разряд, группа	Инструктаж получил
				Подпись	Дата

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ______ время _______ дата.    Окончание _____ время _______ дата

6. Меры по обеспечению пожарной безопасности __________________________

                                          указываются меры безопасности

_______________________________________________________________________

       присутствие лиц надзора при подготовке и проведении работ

_______________________________________________________________________

7. Требуемые приложения _______________________________________________

                              наименование схем, эскизов, ППР и т.п.

8. Особые условия _____________________________________________________

                   в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

9. Наряд выдал ________________________________________________________

                  должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано со службами: __________________________________________

                             наименование службы, техники безопасности,

                            ___________________________________________

                                        пожарной охраны,

                             __________________________________________

              газовой, энергетической и др., должность, Ф.И.О., подпись

11. Объект к проведению работ подготовлен:

  Ответственный за подготовку объекта _________________________________

                                должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

  Руководитель работ __________________________________________________

                          должность, Ф.И.О., подпись, дата, время