Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к РегламентуСамарской Губернской Думы,
принятому постановлением
Самарской Губернской Думы
от 25 ноября 2003 года N 840

                                        Руководителю фракции (депутатской

                                        группы) _________________________

                                                наименование фракции или

                                        _________________________________

                                                депутатской группы

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                 инициалы, фамилия

                                           депутата Самарской Губернской

                                        Думы ___________________________,

                                                 инициалы, фамилия

                                             избранного по одномандатному

                                        избирательному округу N _________

Заявление

     Прошу вывести меня из состава фракции (депутатской группы)

__________________________________________________.

   наименование фракции или депутатской группы

"___"____________ _____ г.   ____________________________________________

                             подпись депутата Самарской Губернской Думы."