Приложение N 1. Протокол заседания комиссии по рациональному назначению лекарственных средств

Приложение N 1
к Примерному положению о центре
по оказанию амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи и рациональному
назначению лекарственных средств

Протокол N ________
заседания комиссии по рациональному назначению
лекарственных средств

"___" _________ 200__ г.

Ф.И.О. пациента _______________________________________

Возраст ______ Место жительства _______________________

_______________________________________________________

ЛПУ, направляющее пациента на комиссию (или Центр) ____

_______________________________________________________

Диагноз при направлении на комиссию ___________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Заключение ____________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Решение комиссии:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Председатель:

Ф.И.О._________________________________________________

Члены комиссии:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Секретарь:

_______________________________________________________