Приложение N 3. Типовая форма сопроводительного талона отходов строительства и сноса

Приложение N 3
к Порядку обращения с отходами строительства
и сноса на территории городского округа Самара

Типовая форма сопроводительного талона
отходов строительства и сноса

Сопроводительный талон N _____________
по отходам строительства и сноса, направляемым на:
использование, обезвреживание, захоронение
(нужное подчеркнуть)

1. заполняется отходообразователем

_________________________________________________________________________________

наименование отходообразователя, юридический адрес

_________________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись  руководителя

М.П.

Направлено "___"__________20__ г.:

N п/п

Наименование отходов

Количество отходов, т

Класс опасности

Тара

с отходоперевозчиком:

_________________________________________________________________________________

наименование, юридический адрес

_________________________________________________________________________________

номер лицензии на транспортировку опасных отходов

с: ______________________________________________________________________________

наименование и месторасположение объекта образования отходов

на: _____________________________________________________________________________

наименование пункта назначения и отходополучателя

_________________________________________________________________________________

номер лицензии на обезвреживание, использование, размещение опасных отходов

2. заполняется представителем отходоперевозчика

"___"__________20__ г.

_________________________________________________________________________________

        марка и гос.номер автомашины, задействуемой при перевозке отходов

_________________________________________________________________________________

          Ф.И.О., водителя или экспедитора, ответственного за перевозку

_________________________________________________________________________________

                   подпись лица, ответственного за перевозку

3. заполняется отходополучателем

Принято: "___"__________20__ г.