Приложение N 1. Типовая форма уведомления об образовании, перемещении и использовании отходов строительства и сноса

Приложение N 1
к Порядку обращения с отходами строительства
и сноса на территории городского округа Самара

Типовая форма уведомления об образовании, перемещении
и использовании отходов строительства и сноса

Титульный лист

Зарегистрирован

Реестровый N ________________

"___"__________20__ г.

_________________________________________________________________________________

                         Ф.И.О., подпись должностного лица

   М.П.

Уведомление об образовании, перемещении

и использовании отходов строительства и сноса  на объекте:

_________________________________________________________________________________

наименование объекта, его месторасположение

Заказчик строительства: _________________________________________________________

(наименование, юр. и факт. адрес, контактный тел.)

Генподрядчик: ___________________________________________________________________

(наименование, юр. и факт. адрес, контактный тел.)

_________________________________________________________________________________

(Должность, Ф.И.О., подпись правомочного представителя, дата)

   М.П.

Таблица 1

Расчетное количество отходов строительства и сноса,
образующихся на объекте, объемы их образования и виды

N п/п	Виды образующихся на объекте отходов строительства и сноса (наименование)	Объем образования (в тоннах)	Класс опасности для ОПС
1	2	3	4
	Итого по классу опасности:
	Всего:

Примечания:

Нумерация видов отходов ведется порядковым образом в соответствии с классом их опасности для окружающей природной среды (ОПС) (в порядке убывания опасности), последовательное расположение видов отходов одного класса опасности может быть произвольным.

Необходимо нумерацию видов отходов (в соответствии с таблицей 1) сохранять в следующей таблице.

Таблица 2

Вывоз (перемещение) отходов строительства и сноса

N п/п	Вид отходов строительства и сноса	Объекты размещения отходов (полное наименование, юр. и факт. адрес)	Объем отходов, направляемых на переработку (в тоннах)	Объем отходов, направляемых на захоронение (в тоннах)
1	2	3	4	5

Примечания:

К данной таблице прилагаются:

- копия договора, по которому отходоперевозчиком осуществляется вывоз отходов с территории данного объекта;

- подробная маршрутная схема вывоза отходов с обозначением городских магистралей, по которым осуществляется транспортировка отходов, а также населенных пунктов, расположенных за чертой города, через которые или мимо которых осуществляется вывоз отходов.