Приложение N 2. Выписка из истории болезни для предоставления в федеральное медицинское учреждение

Приложение N 2
к Положению
о комиссии министерства здравоохранения и
социального развития Самарской
области по отбору и направлению
больных для получения
высокотехнологичной
медицинской помощи

Выписка
из истории болезни для предоставления
в федеральное медицинское учреждение

Ф. И. О. (полностью) ______________________________________________________________

Дата, год рождения ________________________________________________________________

Адрес полностью ___________________________________________________________________

Наличие инвалидности ______________________________________________________________

Цель направления __________________________________________________________________

Диагноз основной (полностью и шифр по МКБ-10) _____________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Жалобы ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (подробно) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Объективные данные (с указанием роста и веса пациента) ____________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Данные лабораторных, клинико-диагностических исследований _________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Заключение главного внештатного специалиста министерства  здравоохранения

и социального развития Самарской области (прилагается к выписке).

Подпись лечащего врача

Подпись руководителя

медицинской организации

(или уполномоченного лица)

Дата и печать