Приложение N 1. Направление в комиссию министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по отбору и направлению больных для получения высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 1
к Положению
о комиссии министерства здравоохранения и
социального развития Самарской
области по отбору и направлению
больных для получения
высокотехнологичной
медицинской помощи

Направление*
в комиссию министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
по отбору и направлению больных
для получения высокотехнологичной
медицинской помощи

Ф. И. О. (полностью)_______________________________________________________________

Дата, год рождения ________________________________________________________________

Адрес полностью ___________________________________________________________________

Диагноз основной (полностью по МКБ 10) ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

Цель направления __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата

Подпись руководителя

медицинской организации

(или уполномоченного лица)

Печать медицинской организации

___________________________________________________________________________________

(*) направление печатается на официальном бланке данной медицинской организации