Приложение N 2. Акт приемочной комиссии о соответствии произведенных переустройства и (или) перепланировки помещения

Приложение N 2
к Порядку
согласования переустройства и (или)

перепланировки жилых помещений и
нежилых помещений в многоквартирных
домах на территории
городского округа Сызрань

    Российская     Федерация

Межведомственная        комиссия

       при Администрации

    городского округа Сызрань

       Самарской области

(по переводу жилых помещений в

нежилые помещения и нежилых

помещений в жилые помещения, по

согласованию переустройства и

(или) перепланировки помещений,

по признанию помещения жилым

помещением, жилого помещения

непригодным для проживания,

многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу или

реконструкции на территории

городского округа Сызрань

Самарской области)

446001, г. Сызрань, ул. Кирова,

30

  телефон: 8 (8464) 98-51-30

   факс: 8 (8464) 98-50-77

  E-mail: admin.ksia@mail.ru,

    ksia.syzran@mail.ru

____________ N _____________

на N _______ от ____________

Акт
приемочной комиссии
о соответствии произведенных переустройства
и (или) перепланировки помещения

N
									(дата)
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы,
номера дома и квартиры)
Приёмочная комиссия, назначенная
										,
(кем назначена, наименование
органа местного самоуправления,
дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)
при участии
(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)
произвела приемку помещения по заявлению
(реквизиты заявителя: ф. и. о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт приемки помещения
										.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

	.

Сведения о соответствии (несоответствии) проекту переустройства и (или) перепланировки

Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания
Заключение комиссии по результатам обследования помещения
		.

Приложение к акту:

Председатель комиссии
(подпись)		(ф. и. о.)
Члены комиссии
(подпись)		(ф. и. о.)
(подпись)		(ф. и. о.)
(подпись)		(ф. и. о.)
(подпись)		(ф. и. о.)
(подпись)		(ф. и. о.)
(подпись)		(ф. и. о.)